Bewertung

Vor jeder Entscheidung, die man trifft, wägt man die Konsequenzen, also die Vor- und Nachteile dieser Entscheidung ab, ob es sich um den Kauf eines Joghurts oder die Auswahl einer neuen Wohnung handelt. Manchmal läuft die Abwägung eher intuitiv und in Bruchteilen einer Sekunde ab, manchmal geht ihr eine gründliche Analyse voraus. Das Abwägen der Vor- und Nachteile sollte auch für medizinische Entscheidungen gelten. Denn: Grundsätzlich kann jede medizinische Maßnahme nicht nur erwünschte, sondern auch unerwünschte Wirkungen haben, also schaden. Deshalb ist es sinnvoll, jede medizinische Leistung daraufhin zu überprüfen, welche Aussichten auf Nutzen, aber auch daraufhin, welche Aussichten auf Schaden mit ihr verbunden sind. Das gilt für Kassenleistungen ebenso wie für IGeL. Dazu benötigt man Informationen darüber, welche Art von Nutzen und Schaden es gibt, wie groß Nutzen und Schaden ausfallen und wie sicher die Belege dafür sind. Diese Informationen möchte Ihnen der IGeL-Monitor mit seinen Bewertungen geben.

Viele Ärzte bieten IGeL mit dem Argument an, dass sie damit gute Erfahrungen gemacht haben. Man weiß heute jedoch, dass solche Beobachtungen so gut wie keine Aussagekraft haben. Und zwar aus folgenden Gründen:

• Arzt und Patient können sich täuschen. Es ist bekannt, dass positive Veränderungen stärker wahrgenommen werden als negative. So glauben sie vielleicht, dass es einen Fortschritt gegeben hat, was aber objektiv nicht stimmt.
• Entsprechend werden Schäden leicht unterschätzt: Auch wenn der einzelne Arzt Schäden wahrnimmt, schätzt er ihre Bedeutung oft nicht richtig ein.
• Selbst wenn ein Arzt objektiv feststellen kann, DASS es dem Patienten besser geht, kann er nicht mit Sicherheit sagen, WARUM es ihm besser geht. Dass es dem Patienten besser geht, kann an der Maßnahme liegen, es kann aber auch an etwas anderem liegen.

Für die Bewertung von Nutzen und Schaden jeder medizinischen Maßnahme eignen sich klinische Studien an Patienten, die die Grundlage unserer IGeL-Bewertung darstellen. Doch auch bei wissenschaftlichen Studien gibt es große Unterschiede im Hinblick darauf, wie aussagekräftig sie sind. Es gibt verschiedene Kriterien, anhand derer Wissenschaftler die Qualität einer guten Studie beurteilen und die man bei der Ermittlung von Nutzen und Schaden einer IGeL berücksichtigen muss. Dieses Vorgehen entspricht den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin (EbM). Kurz gesagt bedeuten die Prinzipien der EbM, dass medizinisches Handeln immer auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu begründen ist.

Leider gibt es über den Nutzen und Schaden vieler IGeL keine aussagekräftigen Studien. Das kann verschiedene Gründe haben:

• Aussagekräftige Studien bedeuten Aufwand von Zeit und Geld, den die Entwickler einer IGeL möglicherweise scheuen.
• Es besteht vielleicht kein Interesse an einer hochwertigen Studie, da sie zeigen könnte, dass die IGeL-Leistung nicht nutzt, sondern möglicherweise schadet. Vorteilhafte Ergebnisse sind eher von minderwertigen Studien zu erwarten.
• Manche Studien müssten sehr lange dauern, bis man aussagekräftige Ergebnisse bekommt. Ob beispielsweise eine Vorsorgemaßnahme in jungen Jahren die Herzinfarktrate im Alter senkt, weiß man erst nach Jahrzehnten.
• Um dieses Problem zu umgehen, kann man auf Parameter ausweichen, die zumindest Hinweise auf das eigentliche Ergebnis geben. Statt beispielsweise zu ermitteln, ob sich Herzinfarkte durch eine Vorsorgemaßnahme verhindern lassen, misst man einen Blutwert, der ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt anzeigt.

Nutzen und Schaden einer Maßnahme lassen sich nur dann objektiv gegeneinander abwägen, wenn sie dieselben Kategorien betreffen, wenn also zum Beispiel eine Maßnahme Leben retten, aber auch zum Tod führen kann. So hat beispielsweise die Gurtpflicht im Auto viele Leben gerettet, aber sicher auch einige Todesfälle durch Strangulieren oder Ertrinken verursacht. Unter dem Strich ist die Bilanz jedoch eindeutig positiv. Bei den meisten Maßnahmen aber betreffen Nutzen und Schaden nicht dieselben Kategorien. Bei einer Krebsfrüherkennungs-Untersuchung etwa steht der seltene Fall eines Lebensgewinns einem häufigen Verlust an Lebensqualität gegenüber. Nutzen und Schaden gegeneinander abzuwägen bedeutet also, nach subjektiven Wertvorstellungen zu entscheiden.

Zu den am häufigsten angebotenen IGeL gehören sogenannte Vorsorge- oder Früherkennungs-Untersuchungen. Dass „vorsorgen besser als heilen“ ist, haben wohl die meisten Menschen als Maxime verinnerlicht. Und medizinische Untersuchungen scheinen den Merksatz uneingeschränkt zu bestätigen, da sie beinahe immer mit positiven Erlebnissen verbunden sind: Ergibt die Untersuchung keinen auffälligen Befund, sind Arzt und Patient erleichtert, dass alles in Ordnung ist. Ergibt sie dagegen einen auffälligen Befund, sind sie erleichtert, dass die Krankheit früh erkannt wurde und „rechtzeitig“ behandelt werden kann. Und selbst wenn sich ein auffälliger Befund in weiteren Untersuchungen als Fehlalarm herausstellt und sich die Patienten unnötig Sorgen gemacht haben, sind die meisten Patienten am Ende sogar besonders erleichtert, weil sie doch nicht krank sind. Der tatsächliche Nutzen solcher Untersuchungen bemisst sich jedoch nicht an diesen „positiven Erlebnissen“, sondern daran, ob die Tests wirklich Krankheiten und Todesfälle verhindern können. Ob es einen solchen Nutzen gibt und wie groß er ist, lässt sich keinesfalls aus Einzelbeispielen ableiten, sondern nur in aussagekräftigen Studien ermitteln. Oft gelingt es solchen Studien nicht, überhaupt einen Nutzen nachzuweisen. Im Gegenteil: Sie zeigen vielmehr, wie groß die möglichen Schäden sind.

Die möglichen Schäden von Vorsorge- und Früherkennungs-Untersuchungen betreffen verschiedene Ebenen. 

• Jede Untersuchung kann direkt einen Schaden verursachen. Das Spektrum reicht von Schmerzen über Entzündungen bis hin zu Strahlenbelastungen.
• Jeder auffällige Befund kann falsch sein. Das zeigt sich aber erst in weiteren Untersuchungen, etwa nach der Analyse von Gewebeproben. Diese Abklärungs-Untersuchungen sind meist mit deutlich größeren Risiken verbunden als die Früherkennungs-Untersuchung selbst.
• Auch jeder unauffällige Befund kann falsch sein. Übersieht die Untersuchung eine bestehende Krankheit, kann man sich in falscher Sicherheit wiegen und Warnsignale ignorieren oder nicht motiviert sein, gesünder zu leben.
• Nicht jeder richtig diagnostizierte auffällige Befund verweist auf eine Krankheit, die vor dem Ausbruch steht. Ein Arzt kann nie mit Bestimmtheit sagen, wie sich eine Krankheit weiter entwickeln wird. Das gilt selbst für richtig erkannte Krebskrankheiten: So weiß man inzwischen, dass etliche Krebsherde für immer stumm bleiben würden, wenn man nicht nach ihnen suchen würde. So werden Menschen, die sich gesund fühlen und sich auch weiter gesund gefühlt hätten, unnötig zu Patienten. Dann müssen sie die körperlichen und seelischen Folgen der Krankheit selbst sowie der Behandlung ertragen, obwohl sie ihnen keinen Nutzen bringt.
• Verweist ein auffälliger Befund auf eine Krankheit, kann diese bereits in einem unheilbaren Stadium sein. Dann verschiebt die Untersuchung den Diagnosezeitpunkt noch vorne, den Todeszeitpunkt aber nicht nach hinten. Dadurch verlängert sich zwar die Leidenszeit, aber nicht die Lebenszeit eines Patienten.
• Jede Untersuchung kostet Zeit und Geld. Wenn sie unnötig war, ist auch der Aufwand an Zeit und Geld unnötig gewesen.

Unsere Aufgabe sehen wir primär darin, jeweils Nutzen und Schaden einer IGeL auf der Grundlage einer systematischen Auswertung der wissenschaftlichen Literatur zu ermitteln. Um Sie jedoch auch bei der eigentlichen Entscheidungsfindung, ob Sie eine IGeL wahrnehmen möchten, zu unterstützen, wägen wir Nutzen und Schaden gegeneinander ab und bewerten die einzelnen IGeL nach einem festgelegten Schema in den fünf Abstufungen „positiv“, „tendenziell positiv“, „unklar“, „tendenziell negativ“ und „negativ“. In diese Bewertungen fließen also unsere subjektiven „Wertmaßstäbe“ ein. Lesen Sie dazu mehr im Kapitel Gebrauchsanweisung.

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