Ob eine Untersuchungsleistung von den Krankenkassen bezahlt wird oder nicht, hängt in unseren Beispielen häufig davon ab, ob ein begründeter Verdacht auf eine bestimmte Erkrankung vorliegt. Ist dies der Fall, dient die Untersuchung als Kassenleistung der Abklärung dieses Verdachts, also dem Ausschluss oder der Bestätigung einer Diagnose. Andernfalls verfolgt sie das Ziel der Früherkennung oder Vorsorge und ist als IGeL von Patientinnen und Patienten selbst zu bezahlen.
Ein begründeter Verdacht besteht dann, wenn eine Patientin oder ein Patient bestimmte für eine Krankheit typische Krankheitszeichen (Symptome) oder Befunde aufweist. Fühlt die Ärztin oder der Arzt beispielsweise bei der Tastuntersuchung beim Mann harte Knoten im Bereich der Prostata, so besteht ein begründeter Verdacht auf einen Prostatakrebs. Eine PSA-Blutuntersuchung ist in diesem Fall eine Kassenleistung. Keine Kassenleistung ist sie hingegen, wenn Sie die PSA-Bestimmung „nur vorsichtshalber“ oder als Früherkennungstest durchführen lassen wollen. Bei vielen anderen Krankheiten ist es jedoch erheblich schwerer, einen begründeten Verdacht zu beschreiben, weil ihre Krankheitszeichen zu zahlreichen verschiedenen Erkrankungen passen. Wenn sich beispielsweise Ihre Haut gelblich verfärbt, besteht in der Regel der Verdacht auf eine Gelbsucht, das heißt, eine Leberentzündung und Ihre Leberwerte sollten bestimmt werden. Dann übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Untersuchung. Wenn Sie aber beispielsweise in die ärztliche Praxis gehen, weil Sie sich Sorgen wegen Ihres Alkoholkonsums machen und deshalb nachfragen, ob ihre Leberwerte bestimmt werden könnten, ist die Situation weniger eindeutig. Viele Ärztinnen und Ärzte nehmen dann einen „begründeten Verdacht“ einfach als gegeben an und machen die Untersuchung auf Kosten der Krankenkasse. Die Ärztin oder der Arzt kann aber auch zu dem Schluss kommen, dass die Bestimmung der Leberwerte medizinisch nicht nötig ist. Wenn Sie die Tests trotzdem wünschen, müssen Sie sie selbst bezahlen.
Dadurch besteht in vielen Fällen ein „Graubereich“, das heißt: Es liegt im Ermessen der Ärztin oder des Arztes, eine Untersuchung durchzuführen oder zu unterlassen. Problematisch wird es dann, wenn bei diese Ermessensentscheidung nicht nur medizinische, sondern auch finanziellen Interessen einfließen. Denn wenn Sie die Leistung privat bezahlen, bekommen Ärztinnen und Ärzte mehr Geld von Ihnen dafür als über die Abrechnung mit der Krankenkasse. Das liegt an den unterschiedlichen Gebührenordnungen und Abrechnungsregeln für Kassenleistungen und Privatleistungen.
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